Лечение переломов позвоночника рассчитано на декомпрессию спинного мозга и корешков с последующей стабилизацией позвоночника.
Анатомия позвоночника.
Причины переломов позвоночника.
Эта патология сопровождаетя повреждением всего комплекса анатомических образований позвоночника, включая повреждение тел позвонков, дуг, отростков, связок и суставов. Наиболее опасным является повреждение или сдавление спинного мозга и корешков за счет отломков позвонков и разрушенных дисков (посттравматическая грыжа диска). См. анатомия позвоночника.
Позвонки у здоровых людей в зрелом возрасте имеют значительную плотность, и выдерживают большие нагрузки, но если нагрузка значительно превышает плотность позвонка, может возникнуть перелом.
Причиной перелома чаще всего являются: в шейном отделе – “ травма ныряльщика” (во время удара головой о дно).
В грудном и поясничном отделах позвоночника переломы чаще всего возникают при падениях с высоты и ДТП.
Есть несколько основных видов переломов, они зависят от механизма травмы (сгибание, разгибание и др.). Переломы могут приводить к возникновению клиновидной деформации позвоночника или сопровождаться смещением отломков позвонка в позвоночный канал (со сдавлением ими спинного мозга).
Большая часть аналогичных переломов является нестабильными переломами, которые требуют оперативного лечения. В таких клинических случаях неврологические нарушения могут возникнуть не сразу после травмы, и обусловлены динамической компрессией нервных элементов позвоночного канала.
Сдавление костными отломками, поврежденными дисками спиного мозга приводит за короткое время к стойким нарушения кровоснабжения спинного мозга.
Существуют самые нестабильные переломы, так называемые, взрывные (burst fracture англ.).
Чаще всего переломы локализуются в грудо-поясничном отделе позвоночника (D11-L2).
Чрезвычайно опасны переломы верхнешейных позвонков (С1-С2), которые могут привести к сдавлению жизненно- важных отделов спинного мозга.
Клинические симптомы.
Пациенты с переломами позвоночника иногда могут отмечать незначительные боли в грудном или поясничном отделах, и перелом может протекать практически бессимптомно (симптоматические переломы). В таких случаях очень важны дополнительные методы обследования, такие как рентгенограммы, КТ, МРТ и др. При сдавлении отломками нервных образовании боли могут отдавать в ноги, руки, поясницу, области таза, в паховую область. Наличие грубого неврологического дефицита (парезов, параличей, нарушений мочеиспускания), является одним из важных показателей наличия спинальной травмы, и требует радикального лечения. Особенно выраженными неврологические проявления бывают у пациентов с суженным позвоночным каналом, возникшим еще до травмы (на фоне каких то заболеваний).
Нами внимательно изучается анамнез заболевания и жизни пациента, характер и механизм, сроки получения травмы каждого пациента.
Неврологический статус мы оцениваем по шкале ASIA.
Дополнительные методы исследования.
Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Данный метод исследования позволяет визуализировать костные структуры при помощи рентгеновских лучей на экране рентгеновского аппарата, на специальной бумаге или пленке. В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании возможна диагностика повреждений костных структур. При подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это исследование наиболее эффективно для диагностики повреждения мягких тканей организма (спинного мозга, нервов, связок, мышц др.). Принцип действия магнитно-резонансной томографии заключается в изучении строения мягких тканей при помощи электромагнитных волн.
Последствия переломов позвоночника:
сегментарная нестабильность,
посттравматический кифоз.
Оперативное лечение переломов позвоночника.
Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.
Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.
Передний доступ
При сдавливании спинного мозга спереди разрушенным телом позвонка хирург выполняет операцию, как правило, из переднего доступа. При этом кожный разрез производится на передне-боковой поверхности грудной клетки или живота. Далее обнажается тело поврежденного позвонка. Проводится удаление костных фрагментов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночника. Для этого вместо удаленного разрушенного тела позвонка устанавливается костный трансплантат. В настоящее время находят применение трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (аутотрансплантаты) или специальных препаратов, заменяющих кость (chronos). Все чаще в настоящее время стали использоваться протезы тел позвонков из титана, которые заполняются костной крошкой, а так же специальные сетки (mesh).
Через несколько месяцев происходит сращение трансплантата с телами выше- и нижележащего позвонков в единый костный конгломерат. Для фиксации трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются специальные стабилизирующие системы, которые могут состоять из винтов, пластинок, перемычек и балок. Детали стабилизирующих систем изготавливаются из сплавов титана — прочных, инертных материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма
Задний доступ
Во многих случаях стабилизация позвоночника может быть выполнена через кожный разрез в области спины (задний доступ). Операция задним доступом выполняется в большинстве случаев при отсутствии значительной передней компрессии спинного мозга фрагментами разрушенного тела позвонка. Внутренняя фиксация поврежденного позвоночного сегмента в правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем позволяет предотвратить повреждение нервных структур, провести раннюю активизацию пациента, обеспечить оптимальное сращение костных структур. Наиболее часто в последние годы используется транспедикулярная стабилизация позвоночника.
При этой технике, фиксирующие винты проводятся через ножки позвонков в тело позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными штангами, которые соединяют позвонки в единый конгломерат. Затем выполняется костная пластика в результате чего формируется надежный спондилодез.
В грудном отделе позвоночника для фиксации используются специальные крючки и их комбинация с винтами.
Эти стабилизирующие системы отличаются большой надежностью, что позволяет проводить активизацию пациента уже с первых дней после операции в корсете.