Переломы позвонков:
-травматические переломы
-симптоматические переломы
Дегенеративные заболевания позвоночника:
-грыжа диска
-спинальный стеноз
*поясничный
*шейный
-фасеточный синдром
Опухоли позвоночника и спинного мозга:
-опухоли спинного мозга
-гемангиома
-лимфома, миелома
Последствия травмы позвоночника и спинного мозга
Спинальная нестабильность
Спондилолистез
Переломы позвоночника.
Эта патология сопровождаетя повреждением всего комплекса анатомических образований позвоночника, включая повреждение тел позвонков, дуг, отростков, связок и суставов. Наиболее опасным является повреждение или сдавление спинного мозга и корешков за счет отломков позвонков и разрушенных дисков (посттравматическая грыжа диска). См. анатомия позвоночника.
Позвонки у здоровых людей в зрелом возрасте имеют значительную плотность, и выдерживают большие нагрузки, но если нагрузка значительно превышает плотность позвонка, может возникнуть перелом.
Причиной перелома чаще всего являются: в шейном отделе – “ травма ныряльщика” (во время удара головой о дно).
В грудном и поясничном отделах позвоночника переломы чаще всего возникают при падениях с высоты и ДТП.
Есть несколько основных видов переломов, они зависят от механизма травмы (сгибание, разгибание и др.). Переломы могут приводить к возникновению клиновидной деформации позвоночника или сопровождаться смещением отломков позвонка в позвоночный канал (со сдавлением ими спинного мозга).
Большая часть аналогичных переломов является нестабильными переломами, которые требуют оперативного лечения. В таких клинических случаях неврологические нарушения могут возникнуть не сразу после травмы, и обусловлены динамической компрессией нервных элементов позвоночного канала.
Сдавление костными отломками, поврежденными дисками спиного мозга приводит за короткое время к стойким нарушения кровоснабжения спинного мозга.
Существуют самые нестабильные переломы, так называемые, взрывные (burst fracture англ.).
Чаще всего переломы локализуются в грудо-поясничном отделе позвоночника (D11-L2).
Чрезвычайно опасны переломы верхнешейных позвонков (С1-С2), которые могут привести к сдавлению жизненно- важных отделов спинного мозга.
Клинические симптомы.
Пациенты с переломами позвоночника иногда могут отмечать незначительные боли в грудном или поясничном отделах, и перелом может протекать практически бессимптомно (симптоматические переломы). В таких случаях очень важны дополнительные методы обследования, такие как рентгенограммы, КТ, МРТ и др. При сдавлении отломками нервных образовании боли могут отдавать в ноги, руки, поясницу, области таза, в паховую область. Наличие грубого неврологического дефицита (парезов, параличей, нарушений мочеиспускания), является одним из важных показателей наличия спинальной травмы, и требует радикального лечения. Особенно выраженными неврологические проявления бывают у пациентов с суженным позвоночным каналом, возникшим еще до травмы (на фоне каких то заболеваний).
Нами внимательно изучается анамнез заболевания и жизни пациента, характер и механизм, сроки получения травмы каждого пациента.
Неврологический статус мы оцениваем по шкале ASIA.
Дополнительные методы исследования.
Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Данный метод исследования позволяет визуализировать костные структуры при помощи рентгеновских лучей на экране рентгеновского аппарата, на специальной бумаге или пленке. В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании возможна диагностика повреждений костных структур. При подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это исследование наиболее эффективно для диагностики повреждения мягких тканей организма (спинного мозга, нервов, связок, мышц др.). Принцип действия магнитно-резонансной томографии заключается в изучении строения мягких тканей при помощи электромагнитных волн.
Последствия переломов позвоночника:
сегментарная нестабильность,
посттравматический кифоз.
Симптоматические переломы.
В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни увеличивается количество так называемых патологических (симптоматических) переломов. Такие переломы, как правило, возникают в тех измененных позвонках, которые подвержены либо остеопорозу, либо опухолевому поражению (метастаз, агрессивная гемангиома).
Количество переломов остеопорозных позвонков прогрессивно увеличивается, и встречается чаще у женщин старше 70 лет. Часто такие переломы часто не диагностируются, и сопровождаются выраженным болевым синдромом, формированием “горба”.
Отличительной особенностью симптоматических переломов является их возникновение при несущественной травме, например падение с высоты собственного роста.
Лечение переломов позвоночника.
Консервативное лечение.
Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает в себя приеманалгетиков, соблюдение постельного режима и использование специальных реклинаторов, применение специальной гимнастики. В некоторых случаях необходимо также хирургическое лечение. Методом выбора симптоматических переломов мы считаем чрезкожную вертебропластику (кифопластику).
Прием анальгетиков позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома. Однако необходимо помнить, что обезболивающие средства не способствуют заживлению перелома. Значительное улучшение самочувствия, прекращение болевых ощущений после начала противоболевой терапии не означает, что болезнь излечена. Для того чтобы перелом сросся в оптимальные сроки необходимо соблюдение охранительного режима. В период консолидации перелома (12-20 недель) необходимо избегать всяких физических нагрузок, которые могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Необходимо строгое соблюдение постельного режима. После того, как будут выдержаны необходимые сроки постельного режима, необходимо ношение специальных корсетов (ортезов). Это средство внешней фиксации снижает движения в поврежденном позвоночном сегменте, что способствует консолидации перелома.
Оперативное лечение переломов позвоночника.
Грыжа диска.
Что такое грыжа диска?
Межпозвоночные диски, в норме подвижные, под воздействием времени и ряда факторов (травматизация, неблагоприятное воздействие внешних факторов), вдруг приобретают разрывы и повреждения. При этом возникает проникновение пульпозного ядра (грыжевое выпячивание пульпозного ядра) за пределы диска, что и называется, собственно, грыжей диска. В возрасте от 30 до 50 лет люди наиболее подвержены грыжеобразованию, так как эластичность и количество жидкости в пульпозном ядре уменьшается с возрастом.
Грыжа диска может протекать бессимптомно, и быть случайной находкой при МРТ/КТ. Если у вас есть грыжа диска, очень важно во время начать адекватное лечение, а значит необходимо сразу обратиться к специалисту.
Бить тревогу необходимо, когда уже есть следующие проявления грыжи диска:
- Усиление боли
- Боль ограничивает подвижность
- Боль, слабость, онемение, покалывание в руке или ноге
- Снижение ощущения наполнения мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания и дефекации
- Недержание мочи и кала.
Грыжа диска и анатомия позвоночника.
Позвоночник состоит из нескольких отделов, и обеспечивает поддежку и защиту. Он состоит из 33 позвонков. Диски, располагаясь между телами позвонков, выполняют роль своеобразных прослоек, поглощающих травматические воздействия на позвоночник. Каждый межпозвоночный диск имеет плотное фиброзное кольцо и гелеподобное пульпозное ядро. Совместно позвонок и диск обеспечивают защиту спинального канала, где располагаются спинной мозг и корешки.
Грыжи дисков чаще всего возникают в поясничном отделе позвоночника, что объясняется наибольшей нагрузкой на этот отдел. При здавлении грыжей диска нервного корешка боль может распространяться или иррадиировать в другие отдела туловища (поясницу, ыгодицы, ноги). Болевой синдром определяется степенью повреждения диска, количеством материала диска, поступившего через разрыв фиброзного кольца, а так же степенью сдавления нервного корешка.
Причина образования грыжи диска и дегенеративного заболевания диска.
При внезапном повышении внутридискового давления может произойти одномоментный разрыв фиброзного кольца с образованием грыжи. Например, падение с лестницы, прямой удар в область спины могут приводить как к перелому позвонка, так и к образованию грыжи диска. Такая грыжа диска носит название посттравматической.
При поднятии тяжести с земли также возникает значительное повышение давления внутри диска. Чаще происходит разрыв диска, измененного в результате повторяющихся микротравм и остеохондроза. К разрыву такого измененного диска может приводить совсем незначительное повышение внутридискового давления. Боль в конечности при грыже диска обусловлена двумя причинами. Во — первых, грыжа диска внутри позвоночного канала может вызывать компрессию нервных корешков и спинного мозга. Во-вторых, вещество пульпозного ядра является химическим раздражителем для нервной ткани, способствует возникновению местной воспалительной реакции. В результате компрессии и развития воспаления происходит нарушение функции нервного корешка, что проявляется болью, онемением части конечности и иногда слабостью определенных мышц.
В формировании грыжи диска существует четыре стадии:
Диагностика.
Диагноз грыжи диска ставится на основании клинических данных:
· боль, отдающая в руку или ногу
· онемение части конечности
· слабость определенных мышц
· снижение сухожильных рефлексов
А так же данных дополнительных методов исследования: МРТ (наиболее информативно), КТ, миелографии, дискографии.
Лечение грыжи диска.
Консервативное лечение.
*Соблюдение постельного режима, динамическое наблюдение
*Прием нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ксефокам, кеторол, кетонал)
*Применение обезболивающих препаратов (парацетамол, ибупрофен, анальгин)
*Применение препаратов для снижения тонуса мышц (мидокалм, сирдалур)
*Эпидуральное введение препаратов (дипроспан, кеналог)
*Применение антидепрессантов
*Прием седативных препаратов
*Физиолечение
*ЛФК и массаж (после купирования острых болей)
Обычно применяется комбинация вышеперечисленных методов лечения.
Хирургическое лечение грыжи диска.
Микрохирургическое удаление грыжи диска является малоинвазивной, современной и безопасной операцией при грыже диска. Данная операция называется микродискэктомия. Преимущество микродискэктомии заключается в меньшей травматичности операции, более быстром восстановительном периоде. Кожный разрез длиной 3-5 см выполняется над областью разорванного межпозвонкового диска. Для осмотра содержимого позвоночного канала проводится не удаление части дужки позвонка, а частичное выкусывание желтой связки, расположенной в межпозвоночном отверстии. Для визуализации операционного поля при работе в области позвоночного канала используется операционный микроскоп. При этой операции меньше вероятность повреждения нервных структур, не нарушается стабильность позвонково-двигательного сегмента.
Ламинэктомия применяется в тех случаях, когда во время операции, для обеспечения большего эффекта декомпрессии необходимо удаление части дугипозвонка.
Эндоскопическая дискэктомия производится из малого кожного разреза, и производится с использованием специального эндоскопа, оснащенного видеокамерой и специальным манипулятором.
Микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия, по нашему мнению, имеют строгие показания и противопоказания.
Наиболее перспективными мы считаем современные, малоинвазивные методики артропластики, которые выполняются после удаления грыжи диска или устранения спинального стеноза, такие как:
*Тотальное замещение диска или TDR
*Чрезкожная нуклеопластика
*Методы динамической фиксации (Dynesis и др.)
*Установка системы артропластики фасеточных суставов(TFAS)
Спинальный стеноз.
Что такое спинальный стеноз?
Понятие спинальный стеноз включает в себя те состояния, когда позвоночный канал, в котором находятся спинной мозг и нервные корешки, сужен или уменьшен в размере (от греческого stenosis- сужение). Сдавлению могут подвергаться как спинной мозг, так и корешки, что может приводить к болям, слабости и онемению в пояснице, ноге, шее, плече, руке, в зависимости от локализации стеноза. Спинальный стеноз может встречаться в разных отделах позвоночника, но чаще всего в поясничном и шейном отделах.
Если стеноз локализуется в поясничном отделе, он называется поясничным стенозом, а если в шейном, то шейный стеноз.
Стеноз поясничного отдела позвоночника.
Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе возникает чаще всего в возрасте после 60 лет, хотя в последнее время его возраст уменьшается, что связано с врожденной узостью позвоночного канала.
Спинальный стеноз и особенности анатомии позвоночного канала.
Анатомия позвоночника.
Позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, в норме достаточно широкие, для того чтобы спинной мозг и нервные корешки находились в свободном состоянии.
Причины возникновения спинального стеноза
Спинальный стеноз может быть врожденным или приобретенным. Возникновение врожденного связано с дефектами формирования позвоночного канала, он встречается реже, чем приобретенный, который является следствиемзаболеваний или травм позвоночника. Основной причиной приобретенного стеноза являются изнашивание и разрушение позвоночника с возрастом.
К сужению позвоночного канала при стенозе может приводить: артроз фасеточных суставов, грыжа диска, травма позвоночника, остеофиты, гипертрофия желтой связки, протрузия диска, спондилолистез, опухоль и др.
Факторами риска возникновения артроза фасеточных суставов и проблем с дисками являются гиподинамия и избыточный вес.
При стенозе позвоночного канала возникает нарушение кровоснабжения спинного мозга и корешков, которое особенно возрастает при физической нагрузке, что вызывает появление боли, спинальной хромоты, нарушений чувствительности и др.
Стеноз, по локализации может быть центральным, фораминальным, латеральным.
Диагностика поясничного стеноза.
Типичным симптомом поясничного спинального стеноза является, так называемая перемежающая спинальная хромота (псевдоперемежающая), которая уменьшается в положении лежа или сидя. Для стеноза характерны боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии.
Из дополнительных методов исследования для уточнения диагноза применяются МРТ, КТ, миелография, функциональные рентгенограммы.
Консервативное лечение спинального стеноза.
Первые шаги направлены на снятие боли и уменьшение воспаления, вызванного компрессией нервных образований.
*нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен)
*аналгетики
* снятие явлений воспаления
*физиотерапия
*ЛФК, массаж
*эпидуральные инъекции глюкокортикоидов (вызывает временный эффект, но не сразу, у более 60% пациентов метод не эффективен, опасен возникновением спаечного процесса).
Хирургическое лечение спинального стеноза.
При прогрессировании стеноза позвоночного канала может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. Операция необходима, если:
- увеличивается слабость в ногах
- вы не можете ходить без возникновения боли в ногах
- у вас появились растройства мочеиспускания и (или) дефекации
- боль стала невыносимой
Оперативное лечение направлено на устранение факторов компрессии нервных элементов позвоночного канала. Применяются следующие методики.
Ламинэктомия.
Методика рассчитана на устранение стеноза за счет удаление дужки позвонка.
Во время операции при необходимости производится остеофитов, грыжи диска, части фасеток и других образований, вызывающих компрессию нервных образований.
Ламинотомия.
Подразумевает удаление части дужки с целью декомпрессии.
Устранение стеноза позвоночного канала.
В настоящее время эта методика выполняется с применением микрохирургической техники, с использованием специального инструментария, в связи с чем считается малоинвазивной.
Задняя фиксация.
При декомпрессии используются различные методики фиксации с использованием транспедикулярных винтов, кейджей, раздвижных имплантов B-Twin, TLIF,PLIF,ALIF.
Стеноз шейного отдела позвоночника.
Стеноз шейного отдела позвоночника довольно частое явление, он опасен осложнениями, которые связаны с особенностями строения шейного отдела позвоночника. Близость расположения спинного мозга и корешков, является причиной их сдавления дегенеративно измененными дисками, остеофитами. Это может привести к образованию шейной миелопатии.
Анатомия шейного отдела позвоночника.
См. анатомия позвоночника.
Причины возникновения спинального стеноза шейного отдела.
С возрастом, межпозвоночный диск теряет воду, в результате чего ухудшаются его амортизурующие качества. В начале при нагрузках происходят надрывы и повреждения наружной части диска, которая называется фиброзным кольцом. Такие микротравмы не во всех случаях сопровождаются болью, а могут происходить бессимптомно. Затем разрывы диска замещаются соединительной рубцовой тканью. Рубцовая ткань не такая прочная, как ткань фиброзного кольца, поэтому этот процесс сопровождается уменьшением прочности диска. Это в свою очередь способствует его дальнейшей травматизации. Одновременно происходят изменения во внутренней части диска, называемой пульпозным ядром. Пульпозное ядро начинает терять воду, что приводит к уменьшению высоты диска и ухудшению его амортизационных качеств. Может образоваться грыжа диска, которая сдавит корешок и/или спинной мозг.
Уменьшение высоты дисков ведет к уменьшению расстояния между соседними позвонками. При этом возрастает нагрузка на фасеточные суставы, соединяющие позвонки в задней части. Повышение внутрисуставного давления способствует развитию дегенеративных изменений в суставных хрящах фасеточных суставах. Со временем это приводит к развитию спондилоартроза — артриту фасеточных суставов.
Около дегенеративно измененных дисков и суставов появляются костные выросты (остеофиты). Иногда остеофиты вызывают даже большую компрессию спинного мозга и корешка, чем другие причины. В этом случае развиваются симптомы спинального стеноза.
Со временем эти костные разрастания могут «замуровывать» пораженный позвоночный сегмент, что приводит к стабилизации и уменьшению боли. Другими причинами стеноза на шейном уровне могут быть такие заболевания, как опухоль спинного мозга, абсцесс перидурального пространства, опухоль позвоночника и др.
Диагностика.
Клиническими проявлениями шейного стеноза являются боли, онемение, покалывание в шее и конечностях. Позже могут появиться слабость в руках, ногах, нарушение походки, головокружение, головные боли.
Появление симптомов определяется уровнем и степенью компрессии спинного мозга и корешков.
При здавлении корешков возникают явления радикулопатии, сдавление спинного мозга приводит к миелопатии. Чаще возникает их комбинация.
Нами производится тщательное неврологическое исследование и изучение анамнеза.
Из дополнительных методов исследования обязательными являются рентгенография шейного отдела, в том числе функциональные рентгенограммы. Наиболее информативной методикой является МРТ (состояние дисков, связок, мягких тканей и др.), иногда необходимо КТ-исследование позвоночника (состояние костных образований).
Лечение стеноза шейного отдела позвоночника.
Консервативное лечение.
Направлено на снятие боли и уменьшение воспаления, вызванного компрессией нервных образований.
- нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен)
- аналгетики
- снятие явлений воспаления
- физиотерапия
- ЛФК, массаж
- иммобилизация мягким шейным воротником
При неэффективности консервативного лечения, нарастании неврологической симптоматики показано оперативное лечение.
Оперативное лечение стеноза шейного отдела позвоночника.
Направлено на устранение стеноза, то есть проведения декомпрессии спинного мозга и корешков из переднего или заднего (ламинэктомия) доступов.
При выполнении переднего доступа небольшой разрез выполняется по переднее — боковой поверхности шеи. С использованием микрохирургической техники производится удаление грыжи шейного отдела, остеофитов, иногда остеофитов с частью тела позвонка, чем обеспечивается декомпрессия нервных образований.
Затем в межпозвоночное пространство устанавливается собственная кость, специальный кейдж или вещество остеоиндуктор, которое затем замещается (прорастает) костью. Через 2,5-3 месяца происходит сростание соседних позвонков в единый блок (спондилодез).
Спондилодез требует дополнительной стабилизации позвоночного сегмента пластиной.
Опухоли позвоночника и спинного мозга.
Опухоли позвоночника и спинного мозга часто проявляются теми же симптомами, как и распространенный остеохондроз. Именно поэтому важно при длительном болевом синдроме, при развитии слабости руки или ноги, длительном онемении в руке, туловище или ноге, нарушении мочеиспускания обращаться к неврологу и/или нейрохирургу. Опухоль, обнаруженная на ранней стадии, легче всего поддается хирургическому и дополнительному лечению.
Лечение опухолей.
В лечении опухолей применяется комплексный подход. Иногда необходима лучевая и/или химиотерапия, которые подбираются индивидуально, в зависимости от строения и локализации опухоли.
Хирургическое лечение опухолей позвоночника и спинного мозга.
В основе хирургического лечения лежит, по возможности, радикальное удаление опухоли. Мы применяем малоинвазивную микрохирургическую технику для удаления опухолей.
Чрезкожная вертебропластика (кифопластика).
Используется при
- метастазах в позвоночник
- агрессивной гемангиоме
- лимфоме
- реет
- симптоматических переломах позвонков (симптом другого заболевания)
- переломы позвонков при остеопорозе
Малоинвазивная методика, основанная на введении специального цемента в тело позвонка. Цемент обладает тремя основными механизмами воздействия: термическим, механическим, химическим. Тем самым происходит разрушение опухоли и укрепление позвонка.
Манипуляция выполняется без разреза, под местной анестезией, что позволяет общаться доктору с пациентом во время выполнения вертебропластики.
Метастазы в позвоночник.
Вертебропластика позволяет укрепить позвонок, частично разрушить опухоль, тем самым улучшить качество жизни. В ранние сроки после проведения вертебропластики уже можно активизировать больного (садиться, вставать). Не требует проведения общей анестезии онкологическому больному.
Гемангиома.
Доброкачественная опухоль позвоночника, которая может увеличиваться в размерах, изменяться по структуре, становиться агрессивной. Протекающая обычно бессимптомно, может вызвать появление неврологической симптоматики.
Миелома позвоночника.
Применяется в комплексном лечении миеломы. Мы имеем опыт применения вертебропластики на 6 и более поврежденных миеломой позвонках.
Симптоматические переломы позвоночника (остеопороз и др).
Вертебропластика позволяет укрепить тело сломанного позвонка, снять или уменьшить болевой синдром. Методика особенно распространена в развитых странах, что связано с увеличением продолжительности жизни.
Мы считаем, что вертебропластика является перспективной, малоинвазивной и эффективной методикой, у которой есть будущее.