Стабилизирующие операции на позвоночнике выполняются в течение многих десятилетий. В течение последних двадцати лет произошла настоящая революция в технике стабилизирующих операций, в связи появлением высокотехнологичных, малоинвазивных методик.
В результате этих инновационных технологических перемен отмечалось значительное улучшение результатов операций, сократилось количество осложнений, значительно расширились показания к проведению стабилизирующих операций на позвоночнике. В настоящее время стабилизация позвоночника стала рутинной операцией, и по праву считается золотым стандартом спинальной хирургии.
Анатомия
Для того, чтобы лучше понять принципы хирургических вмешательств и технику операций на позвоночнике необходимо вначале изучить раздел, посвященный основам анатомии позвоночного столба.
Одной из наиболее действенных методик лечения болевого синдрома, связанного с поражением суставов является создание неподвижности этого сустава. Отсутствие движений в больном суставе приводит к уменьшению, а во многих случаях и к исчезновению боли. Стабилизация — это операция, которая заключается в прочном постоянном соединении двух или более костей в единый конгломерат. Во многих случаях стабилизирующая операция сочетается с декомпрессией нервных структур. Задачей декомпрессивной операции является прекращение сдавливания спинного мозга или нервных корешков грыжей диска, остеофитами, гипертрофированными связками или фасеточными суставами. Таким образом, многие операции на позвоночнике отнесятся к декомпрессионно-стабилизирующим.
Каждая методика стабилизации имеет свои строгие показания.
Дегенеративное заболевание дисков (остеохондроз).
В некоторых случаях выраженные дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, возникающие при остеохондрозе приводят к появлению хронического болевого синдрома, резистентного к консервативной терапии. В этом случае удаление пораженного диска, декомпрессия нервных образований и стабилизация позвоночника на этом уровне позволяет купировать болевой синдром у многих пациентов.
Грыжа межпозвонкового диска.
Серьезным осложнением дегенеративного заболевания позвоночника является образование грыжи межпозвонкового диска, которая может приводить к компрессии нервного корешка или спинного мозга. В случае сдавления спинного мозга на шейном уровне возникает тяжелое заболевание, называемое шейной миелопатией (радикулопатии). В данном случае необходимо проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции.
Нестабильность позвоночного сегмента
Позвоночник — это сложная кинематическая система, которая состоит из множества позвоночных сегментов. Каждый позвоночный сегмент представляет собой функциональную единицу, состоящую из двух позвонков, соединенных межпозвонковым диском, связками и мышцами. Между позвонками имеются фасеточные суставы, обеспечивающие определенную степень подвижности между ними. В каждом позвоночном сегменте имеется два межпозвонковых (фораминальных) отверстия, через которые из позвоночного столба выходят спинномозговые нервы и кровеносные сосуды. См. анатомия позвоночника. В норме в позвоночном сегменте возможен строго определенный объём движений. При патологических изменениях в тканях, образующих позвоночный сегмент, возможно развитие его нестабильности. Сегментарная нестабильность — это состояние, при котором между двумя позвонками возможен избыточный объём движений. Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к раздражению или повреждению нервных корешков, нарушение кровоснабжения нервных образований. Кроме того, нестабильность ведет к повышенным нагрузкам на фасеточные суставы, что может приводить к их повреждению и воспалению. Очень часто в области сегментарной нестабильности развивается спазм околопозвоночных мышц, способствующий некоторой стабилизации пораженного сегмента. Однако мышечный спазм приводит к кислородному голоданию мышцы, накоплению в ней продуктов обмена веществ и возникновению боли.
Нестабильность приводит к быстрому развитию дегенеративных изменений в этом позвоночном сегменте.
Спондилолистез
Спондилолиз представляет собой нарушение целостности ножки одного из нижних поясничных позвонков (чаще всего поражается 5 поясничный позвонок). Ножка позвонка представляет собой анатомическое образование, которое соединяет тело позвонка с фасеточными суставами. Ножки позвонка участвуют в образовании позвоночного и межпозвоночного отверстий, в которых расположены нервные структуры (спинной мозг и нервные корешки). При спондилолизе задняя часть позвонка (ножка, фасеточный сустав и дужка позвонка) соединена с телом позвонка только рубцовой тканью. В большинстве случаев причиной такого состояния является несросшийся перелом ножки позвонка.
Чаще всего к развитию спондилолистеза приводит спондилолиз. Наиболее важными структурами, обеспечивающими стабильность позвоночно-двигательного сегмента являются диск и фасеточные суставы. При спондилолизе фасеточные суставы не могут удержать позвонок от соскальзывания. Межпозвоночный диск под влиянием нагрузок медленно растягивается, что способствует соскальзыванию вышележащего позвонка. Во многих случаях в течение нескольких лет соскальзывание крайне ограничено и не представляет клинической проблемы. Однако с возрастом степень спондилолистеза может увеличиваться, что приводит к появлению боли в нижней части спины. Как правило, боль в спине обусловленная спондилолистезом, отмечается у пациентов старше 35 лет.
Системы стабилизации позвоночника.
В прошлом, стабилизация позвоночника на поясничном уровне выполнялась хирургами без использования специальных систем внутренней фиксации. Производилось удаление большей части диска, а дефект замещался кусочком собственной кости пациента, взятой из тазовой кости. Для дополнительной стабилизации позвоночника использовался жесткий корсет, который необходимо было носить в течение нескольких месяцев после операции. Частота удачных стабилизаций, завершившихся образованием костного конгломерата при этой технике, составляла примерно 50%.
В настоящее время существует множество различных стабилизирующих систем, изготовленных из специальных современных материалов. В большинстве случаев детали стабилизирующей системы изготовлены из особого титанового сплава. При помощи этих стабилизирующих устройств во время операции проводится прочная долговременная фиксация двух или нескольких позвонков в нужной позиции. Современные транспедикулярные винты возможно установить чрезкожно, то есть без большого разреза. В результате, через несколько месяцев происходит сращение этих позвонков в единый костный блок. В настоящее время наибольшую популярность при операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника приобрела задняя стабилизация (back fusion). При этой технике фиксирующие винты проводятся через ножки позвонков в тело позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными штангами, которые прочно соединяют позвонки, а благодаря проводимой костной пластике позже образуется костный блок. В грудном отделе позвоночника применяются крючковые системы. Эти стабилизирующие системы отличаются большой надежностью, что позволяет проводить активизацию пациента уже с первых дней после операции.
При операциях на шейном уровне, как правило, случаев стабилизация позвоночника проводится из переднего доступа. Кожный разрез при передней стабилизации проводится поперечно на передней поверхности шеи. Мышцы, крупные сосуды шеи, трахея и пищевод отодвигаются при помощи специальных ретракторов, обнажая переднюю поверхность позвоночного столба. Далее проводится рентгеноскопия позвоночника для идентификации пораженного позвоночного сегмента. Декомпрессия нервных структур заключается в удалении грыжи диска, остеофитов, сдавливающих спинной мозг и нервные корешки.
После декомпрессии проводится стабилизация позвоночника. Пространство, которое образовалось после удаления диска, заполняют кусочком собственной кости (аутотрансплантат), который забирается из гребня подвздошной кости во время операции или специального синтетического вещества остеоиндуктора.
Все большую популярность приобретает использование современных кейджей изготовленных из специальных медицинских полимеров и титана.